MARGOT DE GROOT VAN EMBDEN provides a broad survey into China’s mental health issue. An original version is published below / La version française originale de cet article a été écrite par Margot de Groot van Embden et est publiée plus bas.

        Today, about 173 million people in China suffer from a mental disorder. However, 90% of them do not benefit from any psychological support or medical assistance. Beyond the national shortage of psychiatrists and qualified experts, a socio-cultural legacy contributes to suppress the demand for mental healthcare. The names of the interviewees were changed to protect their anonymity.

  • A growing mental health issue

Sarah, 20, is a student at Peking University, one of the most famous institutions in China. A few months ago, she was diagnosed with depression by the university’s Mental Health Consultation Center, a place she did not know about until one of her friends asked her to come along. “In fact, only a few people know of the existence of the center. I have the feeling that many of my friends are dealing with psychological troubles similar to mine, but that they don’t know what to do and are afraid to ask for help because of the social pressure in China towards this kind of disease.”

Her case is far from being unique: a survey conducted by the medical journal The Lancet estimates that mental health disorders are affecting more than 12% of the Chinese population today, a share which has been continuously increasing since. The most striking growth rate concerns the number of major depression cases, representing more than half of the diagnosed disorders in mental health community centers across the country and where young people (aged between 15 and 24 years old) are the most affected. For Arthur Kleinman, Professor of Medical Anthropology at Harvard University who has conducted many investigations in China, this phenomenon has to be associated with the “faster pace of life” in urbanized societies and a growing social pressure. Along with the breakdown of traditional social and family structures in China, individuals lack the psychological and material support they used to find among their relatives to help them during hard times. In the 1990s, French sociologist Alain Ehrenberg observed a similar phenomenon in Western modern societies, to the point of depicting depression as “the plight of our century.”

However, with China’s rapid development and the dramatic social changes Chinese society has undergone over the last thirty years, the country’s public healthcare system has not yet adapted to offer suitable mental healthcare. While in the US, 70% of people suffering from mental disorders receive help from a professional or visit a specialized medical institution, this proportion doesn’t exceed 15% in China. Even though the Chinese government states that it pays more and more attention to mental health, it still allocates to it less than 1% of the national healthcare budget.

Facing an acute shortage of professionals – especially occupational therapists – and financial resources, mental health centers and institutions have preferred to remain quiet. They fear that too much promotion of their services will stir up demand and make it more difficult for them to satisfy it. In fact, Peking University’s Mental Health Consultation Center now faces a real dilemma. “The amount of qualified consultants is limited and the center doesn’t have the capacity to welcome all students in trouble. So they try not to promote their service too much,” regrets Li Yun, a medical student currently interning at the center.

  • Disproportionate national disparities 

Yet, Peking University is regarded in China as the university having the best mental healthcare facilities for students. Since the National Center for Mental Health is located within the Peking University Institute for Mental Health (the first institution of western medicine founded by the Chinese government), the university is the first field of experimentation of the mental health service reform, a program supported by the Ministry of Finance since 2004. Peking University is also the first beneficiary of public funding sponsorship, and its location in the capital ensures the presence of national and foreign experts.

Nevertheless, the brutal liberalization of the healthcare system in the 1980s has triggered huge inequalities between urban and rural areas. First-tier cities (Beijing, Shanghai, Shenzhen or Guangzhou) are receiving most of the investments in research and infrastructures – either public or private, thus monopolizing the best specialists to the detriment of less-developed areas. “Some of my friends told me there is nothing like a psychological consultation in their university” declares Sarah. “They only have the fudaoyuan [Educational Assistants], who are responsible for assisting students during their education. But their function is mainly to preserve stability and the harmony of students’ life on the campus. They are not skilled to give the students appropriate psychological support.”

In fact, it is precisely in rural areas that recent surveys have noticed the most critical rise of mental and behavioral disorders. Massive flows of rural migrant workers during the last ten years (the so-called “nongmingong”) have caused significant disruptions in the traditional family structure in the rural villages. As a result, thousands of “left-behind” family members (liushou jiaren), most of them lonely spouses, elderly people and children, exhibit high psychological fragility and are more likely to suffer from mental or behavioral disorders. A survey financed by the government of Heilongjiang province confirmed this trend, showing that 50% of children in rural districts are suffering from severe anxiety or depression, compared with 30% of their urban peers.

Due to the lack of assistance in mental health, the depressed students often find themselves increasingly isolated among their peers. (Source: South China Morning Post)
  • Social taboo and popular ignorance 

Beyond the inequalities between rural and urban areas, the main challenge today remains to improve public awareness and knowledge of mental disorders, so as to avoid the social stigma towards people who are suffering from it.

This stigma can be attributed in part to the legacy of traditional Chinese medicine, which does not fundamentally separate the body and the mind. As a result, a psychological disorder is not conceived in itself but will only be perceived through somatic manifestations. In fact, it is only recently that psychiatry became a distinctive branch of medicine and is taught as such in Chinese medical schools. Even nowadays, there is still a distinct “Chinese classification of mental disorders,” different from the international WHO categorization.

We can therefore better understand why so many Chinese people find it difficult to regard mental disorders as real illnesses, that is, diseases that justify the need to seek help from a medical professional. For Shu Ting, 22, diagnosed with serious depression four months ago, the toughest part was not to have access to a medical diagnosis but to make her relatives accept it. “At the beginning, my parents didn’t want to believe I was sick. They simply didn’t want to understand and told me “stop taking medicines, all this will pass.” Around me, it seems that no one really knew how to help me. A classmate even told me not to believe the doctor and that I was too sentimental, that when I had headaches, I was just pretending to be sick. And my professors, well, they advised me to hush up the problem, because there is still a strong prejudice towards mentally-ill people. Their reaction makes me really sad.”

China also needs to rehabilitate the image of psychiatry, which has been historically associated with the policy of former Chinese politicians to suppress dissidents and opponents to the regime. Introduced in China by Western missionaries in the late 18th century, psychiatry experienced a major development under the influence of Soviet neuropsychiatric and biological models in the 1950s. However, even then, psychiatry was as a way to lock down “disturbers” of public order, thus abusively employed not only by politicians and policemen, but also even by the families.

In May 2013, China enacted its first law on mental health, which prevents people from being involuntarily held in psychiatric hospitals, except for “severe cases” or when a person endangers him- or herself, or others. If this law is a progress in terms of individual civil rights, it remains silent on the 158 million Chinese who do have real mental health problems and still do not have access to appropriate assistance.

  • Rays of hope

For the past few years though, community-based initiatives are emerging and give hope that public awareness for mental healthcare is slowly evolving. CandleX, an organization created in 2015 and based in Beijing, fights against the social stigma affecting people with mental illnesses. Beyond teaching the community, the association also aims to provide “social support to depressives, maniacs or people suffering from severe anxiety” trough regular group-based therapy, collective yoga classes, etc. It should be noted, however, that CandleX’s services are only directed at expatriates in China or English-speaking Chinese people.

Some young artists also start to show concern for mental health and put their art at the service of the same mission. The photographer Yuyang Liu, for instance, won the Ian Parry scholarship in 2015 for his work entitled “At Home with Mental Health.” With his camera, he went into remote rural villages, trying to give a visibility to mentally ill people often left in the dark and in the care of the family. With phone hotlines and radio programmes dedicated to those issues springing up, these local efforts might eventually succeed in putting an end to the social taboo around mental health. That is nothing less than the imperative condition to implement a comprehensive and socially accepted mental healthcare system.

Due to the lack of assistance in mental health, the depressed students often find themselves increasingly isolated among their peers. (Source: South China Morning Post)

This article has been written and translated by Margot de Groot van Embden. An original version is published below: 

Troubles mentaux et psychiatriques en Chine : une réalité encore sous silence

MARGOT DE GROOT VAN EMBDEN a fait une investigation solide sur les troubles mentaux en Chine, principalement parmi les jeunes.

    Aujourd’hui, près de 173 millions de Chinois présenteraient une forme de trouble mental; pourtant, 90% d’entre eux ne bénéficient d’aucune forme d’accompagnement psychologique ou de suivi médical. En cause, l’insuffisance de psychiatres et de professionnels qualifiés, mais surtout un héritage socio-culturel contribuant à inhiber la demande de soins.
    Pour des soucis d’anonymat, les noms des personnes interrogées ont été modifiés.

  • Des jeunes de plus en plus touchés face à une offre médicale encore très limitée 

Sarah, vingt ans, est une étudiante à l’université de Pékin, un des établissements les plus réputés du pays. Elle a été diagnostiquée de dépression il y a quelques mois par le centre de consultation psychologique du campus, après avoir découvert l’existence du centre par hasard en y accompagnant une de ses camarades. « En fait, peu de gens connaissent ce service. Je sens bien qu’un grand nombre de mes camarades font face aux mêmes problèmes psychologiques, mais ils ne savent pas comment faire et ont peur de demander de l’aide à cause de la méfiance des gens envers ce type de trouble ».

Son cas est en effet loin d’être unique : une enquête menée par le journal médical The Lancet estime qu’en Chine, les personnes souffrantes de troubles psychologiques et comportementaux graves représenteraient aujourd’hui plus de 12% de la population, une proportion qui serait en constante augmentation depuis 1990. L’augmentation la plus frappante concerne les cas de dépression majeure, représentant près de la moitié des diagnostiques dans les centres de santé mentale et où les jeunes adultes (15-24 ans) sont les plus touchés. Pour Arthur Kleinman, professeur d’anthropologie médicale à l’université Harvard ayant conduit de nombreuses recherches en Chine, l’augmentation des troubles dépressifs et mentaux est à associer à « l’accélération du rythme de vie » et à une pression sociale supportée de plus en plus individuellement. Avec le délitement des structures familiales et sociales traditionnelles, les individus se trouvent souvent dénués de relais psychologiques et matériels dans leur entourage pour traverser les périodes difficiles. Dans les années 1990, le sociologue français Alain Ehrenberg avait déjà noté un phénomène similaire dans les sociétés occidentales, allant jusqu’à déclarer la dépression comme « mal du siècle ».

Toutefois, face à la rapidité du développement de la Chine et à l’ampleur des bouleversements sociétaux depuis les années 1980-1990, l’offre de soins publics spécialisés permettant de répondre à ce nouveau problème reste encore très déficitaire. Alors qu’aux Etats-Unis, 70% des personnes atteintes de troubles psycho-psychiatriques font appel à un professionnel ou fréquentent une institution médicale spécialisée, ce chiffre n’atteint pas les 15% en Chine. Même si le gouvernement chinois déclare prêter attention à la santé psychique, un seul pourcent du budget national alloué à la santé y est consacré.

Face au manque d’experts et de moyens financiers, les quelques infrastructures médicales proposant des soins psycho-psychiatriques restent discrètes, craignant que leur promotion génère une nouvelle demande de soins qu’elles ne pourraient satisfaire. Li Yun, assistante médicale au centre de consultation psychologique de l’université de Pékin nous explique que l’établissement fait aujourd’hui face à un vrai dilemme : « Le nombre de consultants qualifiés est limité et le centre n’a pas la capacité d’accueillir tous les étudiants en difficulté, donc ils n’osent pas faire trop de campagne d’information. ».

  • De fortes inégalités nationales

L’université de Pékin est pourtant censée être l’établissement scolaire à l’avant-garde du projet de réformes pour les soins de santé mentale, soutenu par le Ministère des Finances depuis 2004. En effet, l’école accueille le Centre National pour la Santé Mentale, première institution de médecine occidentale fondée par le gouvernement. Elle est la première bénéficiaire des fonds publics alloués à l’enseignement supérieur, et de par sa localisation elle profite des nombreux experts nationaux et étrangers concentrés dans la capitale.

En revanche, la libéralisation brutale du système de santé dans les années 1980 a entrainé une forte dichotomisation des systèmes de soins entre les régions urbaines et rurales. Les grandes métropoles du littoral (Pékin, Shanghai, Shenzhen ou Canton) captent l’essentiel des investissements en recherche et en infrastructures – publics comme privés, accaparant ainsi les meilleurs spécialistes au détriment des régions rurales. « Beaucoup de mes amies me disent qu’il n’y a pas de consultation psychologique au sein de leur université » me raconte Sarah. « Ce sont les « conseillers » (fudaoyuan ) qui sont chargés d’assister les étudiants durant leur scolarité, mais leur rôle principal est de maintenir une certaine stabilité et un équilibre au sein de la vie sur le campus. En fait, ils n’ont pas de connaissance professionnelle ».

Or, c’est précisément dans les régions rurales que l’on observe la plus forte augmentation de troubles mentaux et comportementaux. Le phénomène de migration massive de millions de travailleurs ruraux vers les villes (les nongmingong) a provoqué d’importants bouleversements au sein des structures familiales, notamment parmi les « familles laissées derrière » (liushou jiating) dont les membres – pour la plupart des femmes, personnes âgées et enfants – ont tendance à présenter une forte fragilité psychologique. Une étude (lien en chinois) financée par le gouvernement de la province du Heilongjiang montre par exemple que 50% des enfants en milieu rural souffrent d’anxiété grave ou de dépression contre 30% de leurs pairs urbains.

  • Un sujet encore extrêmement tabou et méconnu au sein de la société 

Mais au-delà des inégalités entre les régions urbaines et rurales, le défi majeur à relever aujourd’hui concerne la méconnaissance populaire des troubles mentaux, et le stigmate social affectant les personnes qui en souffrent. Cela peut s’expliquer en partie par l’héritage d’une tradition holistique de la médecine chinoise, ne séparant pas fondamentalement le corps et l’esprit et dans laquelle les troubles intérieurs ou « psychologiques » sont indissociables de symptômes somatiques – relatifs au corps. Ce n’est que très récemment que la psychiatrie est devenue une discipline distincte dispensée dans les facultés de médecine en Chine. De plus, aujourd’hui encore, il existe une classification chinoise des troubles mentaux qui est différente de la classification internationale élaborée par l’OMS. On peut alors mieux comprendre la difficulté d’un grand nombre de Chinois à reconnaître les troubles psychologiques comme des « maladies » à part entière, justifiant l’intervention ou l’assistance d’un professionnel médical. Pour Shu Ting, 22 ans, diagnostiquée de dépression grave il y a quatre mois, ce fut moins l’accès à un diagnostic médical professionnel qui fut difficile, que son acceptation par son entourage : « Au début, mes parents ne voulaient pas me croire malade ; ils ne voulaient pas comprendre et ils me disaient « arrête de prendre des médicaments, ça passera ». Autour de moi, il ne semble pas non plus y avoir quelqu’un qui sache comment m’aider : une camarade de classe me dit de ne pas croire le docteur et que je suis juste trop sentimentale, que lorsque j’ai mal à la tête, je feins juste d’être malade. Du côté des professeurs, ils préconisent de dissimuler la maladie car les préjugés vont toujours bon train sur les malades mentaux. Tout cela me blesse beaucoup ».

Un second héritage difficile est l’histoire complexe du développement de la psychiatrie en Chine. Timidement introduite à la fin du XIXème siècle par les missionnaires occidentaux, elle connut un vrai essor sous l’influence des modèles biologiques et neuropsychiatriques soviétiques dans les années 1950. Cependant, la psychiatrie fut ensuite abusivement employée en Chine – par les politiques mais aussi par la police et parfois les familles elles-mêmes – comme instrument d’enfermement des « perturbateurs » de l’ordre public. En mai 2013, la Chine promulguait sa première loi sur la santé mentale, visant à interdire l’internement « forcé » en services psychiatriques, sauf pour les cas dits « graves » ou représentant une source de danger pour eux-mêmes ou pour les autres. Si cette loi représente un certain progrès sur le plan politique et civique, elle laisse sous silence le problème des 158 millions de personnes véritablement souffrantes et non accompagnées psychologiquement.

  • Des initiatives encourageantes

Depuis quelques années, on voit toutefois émerger des initiatives locales qui laissent espérer une évolution positive du regard que la société chinoise porte envers les soins psychiatriques, ainsi qu’une plus grande conscience populaire des maladies mentales. L’association CandleX, par exemple, basée à Pékin, s’est donnée pour double objectif de lutter contre le stigmate affectant les personnes atteintes d’une maladie mentale et de les accompagner moralement. En plus de son activité d’information, elle propose un « support social » aux personnes dépressives, maniaques ou souffrant d’anxiété sévère à travers des groupes de soutien, des cours de yoga collectifs, etc. Il faut cependant noter que CandleX ne s’adresse qu’au public d’expatriés en Chine ou aux Chinois anglophones.

Des jeunes artistes contemporains se mobilisent également, comme le photographe Yuyang Liu, qui a reçu en 2015 la bourse Ian Parry pour son travail photographique intitulé « At Home With Mental Health ». Au moyen de sa caméra, il parcourt les régions rurales pour tenter de donner une visibilité à des personnes souffrantes de maladies mentales graves, souvent laissées dans l’ombre et à la charge de la famille. Avec la multiplication ces dernières années des « hotlines téléphoniques » et des programmes de radio consacrés à ces questions, on peut espérer que la conjonction de ces efforts parviendra à mettre fin au tabou social, condition indispensable à une réforme efficace du système de soins de santé mentale.